Persoonlijke gegevens

Achternaam*

Roepnaam*

Voorletters*

Geboortedatum*

Geslacht
ManVrouw

Adres*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

E-mail adres*

Bijzonderheden

Ik schrijf me in voor:

Elementair zwemmen op:dinwoezat, voor zwemdiploma:ABCzwemvaardigheid

Trimzwemmen

Onderwaterhockey:met logboeknummerzonder logboeknummer,wel kennis EHBOgeen kennis EHBO

Waterpolo:zwempolo of instroomcompetitie

Wedstrijdzwemmen:met startnummerzonder startnummer

Akkoord

Ik ga akkoord dat mijn gegevens gebruikt worden door Njord voor alle communicatie tijdens mijn lidmaatschap.

Gelieve dit veld leeg te laten.

* Verplicht veld