Ik schrijf me in voor*:

Maak een keuze uit onderstaande disciplines:

TrimzwemmenOnderwaterhockeyWaterpolo/zwempolo (diploma's A-B-C vereist)WedstrijdzwemmenMastersSynchroonzwemmen

Persoonlijke gegevens

Achternaam*

Voornaam*

Geboortedatum dd-mm-jjjj*

Geslacht
ManVrouw

Adres (straat en huisnummer)*

Postcode en plaats*

Zwemdiploma's*
ABCZwemvaardigheid 1,2,3EasyswimOverig

Waar zwemdiploma behaald*

Telefoonnummer (ouders)*

E-mail adres (ouders)*

Eventuele bijzonderheden

Akkoord

Ik ga akkoord dat mijn gegevens gebruikt worden door Njord voor alle communicatie tijdens mijn lidmaatschap.

CAPTCHA code:

Voer aub de CAPTCHA code hieronder in en druk op “Verzenden”

* Verplicht veld