Persoonlijke gegevens

Achternaam*

Voorletters*

Adres*

Postcode*

Plaats*

E-mail adres*

Machtiging en akkoord

Ja, ik ga akkoord met een doorlopend lidmaatschap van VZV Njord. Ik machtig VZV Njord hierbij om van ondergenoemde bankrekening de kwartaal contributie af te schrijven. Ik heb kennis genomen van de gedragsregels en voorwaarden van VZV Njord zoals beschreven in het huishoudelijk reglement.

Bankrekeningnummer* (IBAN)

Ten name van*

Handtekening*:

Volledige naam:*